Kementerian Perindustrian REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN MANUSIA INDUSTRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN SMTI BANDA ACEH

Jl. Tgk Diblang No. 50 Kuta Alam Banda Aceh 23123 | Telp (0651) 8082603 Fax (0651) 29982

Pernyataan Keberatan Atas Permohonan Informasi

Informasi Pengaju Keberatan

Nomor Registrasi Keberatan (Diisi oleh petugas)

Nomor Pendaftaran Permohonan *

Informasi yang Dimohonkan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Identitas Pemohon

Nama Pemohon *

Pekerjaan *

Nomor Telepon/HP *

Alamat Pemohon *

Identitas Kuasa Pemohon (jika ada surat kuasa)

Menggunakan Kuasa

Alasan Pengajuan Keberatan (Sesuai Pasal 35 UU KIP)

a. Permohonan Informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Kasus Posisi (Kronologis Keberatan)

Tanda Tangan Pengaju Keberatan *

Goreskan tanda tangan Anda di sini

* Tanda tangan formal digital elektronik

Dengan ini saya menyatakan bahwa data keberatan informasi publik ini disampaikan dengan sebenar-benarnya sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku.

Formulir Keberatan Siap Diunduh!

Berikut preview formulir resmi standar administrasi sesuai format PDF SMTI Banda Aceh.

Kementerian Perindustrian